Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Studie CovSocial „Online-Erhebung von sozialem Zusammenhalt und psychischer Gesundheit während der SARS-CoV2-Pandemie”

Ich habe die Information zur Teilnahme gelesen, fühle mich ausreichend informiert und habe Ziele und Ablauf der Studie verstanden. Ich hatte genügend Zeit mich zu entscheiden. Ich weiß, an wen ich mich bei Fragen wenden kann und fühle mich psychisch in der Lage, an der Studie teilzunehmen.

Mir ist bekannt, dass ich das Recht habe, meine Einwilligung jederzeit ohne die Angabe von Gründen und ohne nachteilige Folgen für mich zurückzuziehen und einer Weiterverarbeitung meiner Daten und Proben zu widersprechen und ihre Vernichtung zu verlangen. In diesem Fall werden sämtliche studienbezogene persönliche Daten gelöscht. Bei einem Abbruch der Teilnahme dürfen meine Daten bis zum Zeitpunkt des Abbruchs in pseudonymisierter Form in die Auswertung einbezogen werden. Meine Fragebogendaten werden vertraulich behandelt und pseudonymisiert durch eine mir zugewiesene Identifikationsnummer auf einem Server der Max-Planck-Gesellschaft gespeichert.

Die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten erfolgt ausschließlich in pseudonymer, die Veröffentlichung von Ergebnissen ausschließlich in anonymer Form. Ausgedruckte oder schriftliche Unterlagen personenspezifischer Daten werden in abschließbaren Räumen und Schränken aufbewahrt, zu denen nur die Studienleitung oder von Ihnen autorisiertes wissenschaftliches Personal Zugriff hat. Auch hierbei werden meine personenbezogenen Daten getrennt von den Studiendaten aufbewahrt. Der Schlüssel, der es erlaubt, auf meine personenbezogenen Daten zuzugreifen, wird von der Studienleitung unter Verschluss aufbewahrt und nur auf deren ausdrückliche Genehmigung ausgewählten Projektmitarbeiter*innen zugänglich gemacht. Dies geschieht nur, wenn das Forschungsprojekt es notwendig macht, meine Fragebogen- und persönlichen Daten zusammenzuführen oder zur Verlosung der iPADs, sofern hierfür das Einverständnis erklärt wurde.

Die über die Online-Anwendung (Programmierung: Digitalagentur CosmoCode) erhobenen Daten werden auf einem Server der Max-Planck-Gesellschaft gespeichert. Die erhobenen Daten werden pseudonymisiert zum Zwecke der Auswertung den Mitarbeiter*innen des Projektes zugänglich gemacht. Die Übertragung der Daten erfolgt über einen verschlüsselten Kanal. Sämtliche Daten werden mindestens nach der von der Deutschen Forschungsgemeinschaft geforderten und gesetzlich vorgeschriebenen zehnjährigen Nachweispflicht gespeichert.

Mir ist bekannt, dass ich von der Studienleitung jederzeit Auskunft, Berichtigung und Löschung meiner Daten verlangen kann. Hierzu wende ich mich an die Studienleitung, die meine Daten re-identifizieren kann. Außerdem kann ich Beschwerde bei einer Datenschutzbehörde einlegen.

Insbesondere auch einer Anonymisierung meiner personenbezogenen Daten zum Zwecke der Veröffentlichung stimme ich zu. Mir ist bewusst, dass das Anonymisieren dazu führen kann, dass eine Rückverfolgung der Datenverarbeitung ausgeschlossen ist, sodass ich meine Rechte auf Auskunft, Berichtigung oder Löschung nicht mehr durchsetzen kann.

Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung in die Datenverarbeitung jederzeit für die Zukunft widerrufen kann und dass der Widerruf die Rechtmäßigkeit der bereits erfolgten Datenverarbeitung nicht berührt. Der Widerruf hat zudem keine Auswirkungen, sollte hierdurch die Durchführung des Forschungsvorhabens unmöglich oder ernsthaft beeinträchtigt werden.

Ich erkläre mich hiermit freiwillig zur Teilnahme an der geplanten Untersuchung bereit.
Ich erkläre mich hiermit freiwillig zur beschriebenen Verarbeitung meiner personenbezogenen- sowie Fragebogendaten bereit.
Ich erkläre mich bereit, dass die Studienergebnisse in anonymer Form, die keinen Rückschluss auf meine Person zulässt, veröffentlicht werden.

Zusatzvereinbarung für künftige Kontaktaufnahmen im Rahmen dieser Studie

Ich gebe mein Einverständnis, dass für die Fortführung dieser Studie oder von Anschlussstudien meine personenbezogenen Daten für eine erneute Kontaktaufnahme per E-Mail oder per Post weiter verwendet werden dürfen. Mir ist bekannt, dass bei einer Fortführung dieser Studie meine zum jetzigen Zeitpunkt erhobenen Daten mit den im Rahmen der Fortführungsstudie erhobenen Daten zum Zweck statistischer Analysen in Verbindung gebracht werden können.

Ich bin darüber informiert, dass meine Daten bis zum endgültigen Abschluss der Datenerhebung und/oder Auswertung weiterhin in pseudonymisierter Form (Kodierliste) vorliegen und nur die Studienleitung sowie die Kooperationspartner*innen darauf Zugriff haben. Nach spätestens 10 Jahren werden meine personenbezogenen Daten gelöscht. Bis dahin kann ich jederzeit Auskunft über meine personenbezogenen Daten erhalten und die Löschung meiner Daten verlangen. Somit habe ich jederzeit die Möglichkeit, der weiteren Verwendung meiner Daten im Rahmen dieser Studie oder im Rahmen von Fortführungsstudien zu widersprechen.

Ja, ich bin damit einverstanden erneut kontaktiert zu werden.
Nein, ich möchte nicht für die Fortsetzung kontaktiert werden.

Wir bitten Sie nun noch anzugeben, ob Sie an der Verlosung der iPADs am Ende der Erhebungsperiode teilnehmen möchten. Dies erfordert den Zugriff auf die unter Verschluss gehaltenen Daten, die Zuordnung Ihrer Probanden-Identifikationsnummer sowie die personenbezogenen Daten, die eine Zuordnung zu Ihrem Namen und Ihrer Adresse ermöglichen.

Ich nehme an der Verlosung der 5 iPADs am Ende der Erhebungsperiode teil.
Ich möchte nicht an der Verlosung der 5 iPADs am Ende der Erhebungsperiode teilnehmen.